Họ và tên

Giới tính Nam Nữ

Ngày tháng năm sinh

Địa chỉ:

Số điện thoại:

Số thẻ BHYT:

Nơi đăng ký khám bệnh ban đầu:

Triệu chứng bệnh:

Đăng ký khám chuyên khoa: Nội tổng hợp Nội tim mạch Ngoại tổng hợp Phụ sản Nhi Truyền nhiễm Tai mũi họng Răng hàm mặt Mắt Khám sức khỏe

Đăng ký ngày khám:

Đăng ký giờ khám:

Lưu ý: Nhập giờ đăng ký theo cấu trúc GIỜ:PHÚT BUỔI (AM: sáng, PM: chiều). Ví dụ: 10:00 AM